จุดธูป 16 ดอก หน้าพระประทานในอุโบสถ
จากนั้นกล่าวว่า
.
ข้าพเจ้าชื่อ-นามสกุล................................. ได้กระทำผิดด้วยการทำแท้ง ด้วยความรู้เท่าไม่ถึงการณ์ก็ดี เจตนาก็ดี ข้าพเจ้าได้รู้ซึ้ง เข้าใจถึงกฎแห่งกรรมที่เกิดขึ้น
ข้าพเจ้าได้สำนึกผิดบาปที่เกิดขึ้นแล้ว และขอให้สัจปฏิญาณว่าจะไม่กระทำความผิดในการทำแท้งอีกต่อไป จะขอตั้งตนเป็นคนใหม่ สร้างแต่กุศลและความดีนับตั้งแต่วันนี้ไปต้นไป
ข้าพเจ้าชื่อ-นามสกุล................................. ขอให้พระรัตนตรัยและสิ่งศักดิ์สิทธิ์ที่อยู่ ณ ที่นี้ จงเป็นสักขีพยาน ว่าข้าพเจ้าได้ทำการขอขมาลาโทษกับสิ่งที่ข้าพเจ้าได้กระทำลงไป
ขอบารมีของพระรัตนตรัยจงช่วยดลผลบุญกุศลและความบริสุทธิ์ใจในการกล่าวสารภาพบาป จงไปถึงดวงวิญญาณเจ้ากรรมนายเวรที่ข้าพเจ้าได้ทำแท้ง และขอให้ผลบุญทั้งหลายที่ข้าพเจ้าได้ทำมาตั้งแต่อดีตจวบจนปัจจุบัน จงส่งผลไปถึงดวงวิญญาณเจ้ากรรมนายเวรที่ข้าพเจ้าได้ทำแท้ง จงอโหสิกรรมซึ่งกันและกันเทอญ